Образец заполнения проекта заключения на вывоз физическим лицом образцов биологических материалов человека

ОБРАЗЕЦ ПРОЕКТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
(ВЫВОЗ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
ОБРАЗЦОВ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ЧЕЛОВЕКА)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(разрешительный документ)
№
RU
/20 /

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор)
(Наименование органа государственной власти государства – члена Евразийского экономического союза,
выдавшего заключение)
Выдано
Иванову Ивану Ивановичу, паспорт гражданина Российской Федерации серия _____
номер _____, выдан _____ 01.01.2005, место жительства: 117449, Российская Федерация,
г. Киров, ул. Ленина, д. 12, кв. 5

(Название организации, юридический адрес, страна / для физических лиц Ф.И.О.)
Вид перемещения
вывоз

(Вид перемещения)
2.21

3002 90 100 0
(Раздел Единого перечня)

(Код ТН ВЭД ЕАЭС)
Наименование товара
Количество
Единица измерения
Образцы биологических материалов человека
(Пластиковая пробирка объёмом __ мл с образцом
крови человека)
10
шт.

Получатель / отправитель
«Diagnostics center», Meissner str. 2, 28005 Berlin, Германия

(Название, юридический адрес, страна)
Страна назначения / отправления
Германия

Цель ввоза (вывоза)
Проведение диагностических исследований

Срок временного ввоза (вывоза)

Основание:
Счёт от __.__._____ № ____ / накладная

Дополнительная информация:

Страна транзита

(Транзит по территории)

Подпись

Дата

Заключение действительно по

МП
(Ф.И.О.)

(Должность)