23.03.2026 290
Процесс старения затрагивает многие системы организма, и в данной статье будут описаны из них наиболее значимые при проведении анестезии.
В наше время за ветеринарными пациентами осуществляется лучший уход, чем когда-либо ранее, в связи с чем увеличивается продолжительность их жизни. К тому же спектр применяемых лекарств и оперативных методов постоянно растёт, и большинство хирургов сталкивается с проблемами анестезии у пожилых животных почти каждую неделю.
Существуют две основные причины постанестезиологических осложнений и смертности у пожилых пациентов. Во-первых, это наличие разнообразных возрастных изменений и хронических заболеваний. Для людей это является основной причиной увеличения смертности [21], и нет причин сомневаться, что это справедливо и для животных. Таким образом, мероприятия по подготовке пациента к наркозу особенно важны. Во-вторых, причиной послеоперационных осложнений становится отказ органа или системы — так называемая «возрастная норма» для пожилых пациентов проявляется в правильном функционировании организма в спокойном, рутинном режиме, но под воздействием стресса или острого заболевания нехватка физиологических резервов и общее истощение организма приводят к невозможности развития адекватных защитных процессов [6].
В данной статья рассматриваются следующие вопросы:
В общих словах, пожилыми пациентами являются те, кто прожил 75–80% от предполагаемой продолжительности жизни [7]. Такое определение более практично, нежели установление жёстких границ данного возрастного периода в годах, поскольку продолжительность жизни у разных пород может очень сильно отличаться. К примеру, немецкие доги могут считаться пожилыми уже в 6 лет, в то время как карликовые пудели или джек-рассел-терьеры начинают стареть только к 12 годам. Коты обычно живут до 17–18 лет, что делает их пожилыми только после 14 лет. Некоторые эндокринные заболевания (к примеру, гиперадренокортицизм) могут вызвать преждевременные признаки старения.
Процесс старения затрагивает многие системы организма, и в данной статье будут описаны из них наиболее значимые при проведении анестезии. Многие из изменений пересекаются, оказываются взаимосвязанными. К примеру, возрастные биохимические изменения в организме худого животного могут сделать его устойчивым к гипотермии, в то время как снижение активности нервной системы делает механизмы, борющиеся с гипотермией, менее эффективными. А снижение сердечной функции приводит к уменьшению перфузии, в результате увеличивается риск ишемического поражения органов со слабыми резервами — таких, как почки.
Компенсаторные резервы пожилых пациентов заметно снижены по сравнению с таковыми у молодых [3]. У некоторых пожилых людей снижается объём циркулирующей крови (возможно, это вызвано уменьшением количества красных кровяных телец) [28], а у животных проявляется пониженное артериальное давление и уменьшение сердечного выброса, а также увеличивается частота сердечных сокращений и время циркуляции крови [7]. Последнее обуславливает скорость работы вводимых внутривенно веществ — в организме пожилого пациента на индуцирование анестезии пропофолом или тиопентаном уйдёт больше времени, что увеличивает вероятность передозировки лекарства, поскольку, не получив ответа на стандартные дозы препарата в ожидаемые сроки, мы начинаем эти дозы увеличивать. Помимо этого, с возрастом снижаются рефлекторные автономные реакции (барорефлексы и вазоконстрикция), контролирующие ЧСС и артериальное давление: пациент не может компенсировать острую гипотензию, вызванную снижением ОЦК или введением вазодилататоров. Таким образом, при возникновении гипотензии, вместо вазоконстрикции у пожилых пациентов происходит увеличение сердечного выброса за счёт увеличения ЧСС, фракции выброса и уменьшения остаточной фракции в желудочке после диастолы. Тем не менее, возможности дальнейшего повышения ЧСС тоже ограничены, становится жизненно необходимо следить за адекватным венозным возвратом и водно-электролитным балансом во избежание резкого падения давления, в частности, во время проведения анестезии. С другой стороны, избыток воды в организме может привести к застойной сердечной недостаточности и отеку лёгких, поэтому количество вводимой жидкости должно строго соответствовать потребностям организма.
Возрастное снижение проводимости миокарда у пожилых пациентов делает их уязвимыми к возникновению аритмий [10; 3]. К тому же, под наркозом риск аритмии увеличивается ещё больше из-за гипоксии, гиперкапнии, боли и множеству вводимых препаратов (к примеру, атропин, ксилазин и фторотан) [9]. Многие пожилые собаки страдают от болезней сердца, таких как клапанная недостаточность или кардиомиопатия. Всё это в первую очередь нарушает насосную функцию сердца, что запускает порочный круг — на сердце приходится повышенная нагрузка, с которой оно не справляется, снижается уровень перфузии в органах, что приводит к их гипоксии, в том числе и самого миокарда [4].
При стрессе стимуляция симпатической системы может ещё больше навредить пожилому пациенту, вызывая дальнейшее увеличение ЧСС и увеличивая нагрузку на миокард. Если при этом не происходит адекватной оксигенации тканей, возрастает риск аритмии, что может привести к летальному исходу. В дополнение к этому при симпатической стимуляции происходит висцеральная вазоконстрикция, снижающая перфузию в жизненно важных органах [13].
По причинам, пока до конца не изученным, пожилым пациентам требуются меньшие дозы внутривенных и ингаляционных препаратов для достижения общего наркоза.
По данным аналитической компании RNC Pharma, продажи отечественных и импортных ветпрепаратов за 11 месяцев 2025 года превысили ₽45 млрд (+16,9% к аналогичному периоду 2024 года).
У людей этими причинами считаются: снижение массы головного мозга; снижение количества нейротрансмиттеров или снижение чувствительности рецепторов к ним; снижение скорости мозгового кровотока; изменение фармакокинетики лекарств в пожилом организме [22]. Помимо этого, возрастные изменения головного мозга вкупе с изменением состава тела нарушают процессы терморегуляции, что увеличивает риск гипотермии в ходе анестезии. Многие пожилые животные страдают от проблем со зрением и слухом, а также когнитивных и тревожных расстройств разной степени, что нарушает их адаптацию в больнице и затрудняет контакт с ними [18]. Это увеличивает количество переживаемого пациентом стресса и вызывает патологическую стимуляцию симпатической системы.
Эффекты, которые оказывает старение на работу лекарства, его токсичность и длительность действия, сложны и зависят от многих факторов, таких как биохимические изменения в организме, сердечная, почечная и печёночные функции. Обобщая рекомендации, можно сказать, что пожилым пациентам требуются меньшие дозы лекарств и большие интервалы между их введением. У пожилых пациентов со сниженной мышечной массой (и, как правило, повышенным содержанием жира в организме) будет снижен объём жидкости в теле, а следовательно, и объём циркулирующей крови. В итоге усиливается эффект от применения гидрофильных лекарств (например, НПВП), так как увеличивается объём их распределения [14]. Если мы будем учитывать то, что процесс старения снижает потребность в лекарственных веществах для достижения наркоза, эффект может быть весьма значительным. Липофильные лекарства (то есть большинство анестезиологических препаратов, в том числе пропофол и тиопентан) будут иметь увеличенный объём распределения у пожилых пациентов вследствие увеличения массы жира в организме. Это приводит к снижению пиковых уровней плазмы крови; обычно это не является проблемой, поскольку потребность в лекарственных веществах у пожилых пациентов снижена. Тем не менее, увеличение объёма распределения вещества приводит к увеличению времени полувыведения и продолжительности действия [1]. Поскольку клиренс большинства анестезиологических лекарственных веществ в основном зависит от скорости ренальной фильтрации и печёночной перфузии, которые в пожилом организме могут быть замедлены, время действия этих веществ будет увеличено. Значительные изменения фармакокинетики пропофола, связанные с возрастом животного, были описаны на примере 8-летних собак [26]. В этой возрастной группе животным требовалось меньше пропофола для индукции наркоза, у четырёх из шести собак наблюдалось постиндукционное апноэ, и общий клиренс организма был ниже, чем у молодых представителей той же породы (то есть концентрации препаратов в плазме дольше оставались повышенными). Изучая фармакокинетику петидина в организме собак в возрасте более 10 лет, Waternam и Kalthun [29] обнаружили, что абсорбция лекарства из мышц оказалась ниже, чем у молодых собак. Из-за этого лекарству требовалось больше времени, чтобы достичь пиковой концентрации в плазме крови (33,3 минуты против 12,5 минут), что могло бы быть неверно истолковано как необходимость увеличить его дозу. Более того, поскольку выведение у пожилых собак тоже было замедлено, им требовались меньшие поддерживающие дозы в ходе операции. Тем не менее, общий клиренс лекарства не изменился, что свидетельствует о нормальном метаболизме вещества в печени [29].
С возрастом количество прописываемых пациенту лекарств неуклонно растёт, что, вкупе с изменениями абсорбции, распределения, метаболизма и выведения, увеличивает риск развития патологической реакции в 3–7 раз [24]. Не все пожилые собаки страдают от избыточного содержания жира в организме, и нехватка жировых тканей подвергает животное риску гипотермии и возникновения пролежней. Атрофированные мышцы устают намного быстрее. Это относится и к респираторным мышцам, и может привести к снижению дыхательной функции и развитию гиперкапнии под наркозом. Также с большой вероятностью у животного будет развиваться гипоксемия, если оно не будет получать поддержки кислородом.
У многих пожилых животных присутствуют болезненные патологические состояния суставов. Это надо принимать в расчёт при расположении животного на операционном столе или перед рентгеновским исследованием. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы избежать перерастяжения связок и мышц в суставах, и проводить адекватное обезболивание в ходе этих процедур.
Некоторые авторы предполагают, что причина, по которой у 15–20% всех пожилых собак и котов развивается почечная недостаточность — снижение массы почек, скорости перфузии и гломерулярной фильтрации [2]. Способность почек к экскреции кислот, концентрации мочевины и сохранению натрия снижается, в результате чего развиваются полидипсия и полиурия. Эти процессы подвергают почки особому риску в условиях нехватки жидкости, что, в частности, происходит в период подготовки животного к анестезии. Более того, уремия влияет на эффективность и токсичность лекарств; она влияет на способность альбумина связываться с веществом и увеличивает активную фракцию вещества в плазме. Кроме того, из-за уремии происходит усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера для некоторых лекарств [11], включая тиопентан и другие барбитураты, что увеличивает клинический эффект от стандартной дозы. Как ранее уже говорилось, если в результате операции или анестезии произойдёт стимуляция симпатической системы (что вызовет вазоконстрикцию), скорость тока крови через почки снизится ещё сильнее. В итоге при неправильно проводимой анестезии у пациента может развиться острая почечная недостаточность.
Метаболизм лекарственных веществ в печени зависит от двух основных систем — печёночных ферментов и скорости печёночного кровотока. При том, что активность печёночных ферментов остаётся практически неизменной с возрастом, масса печени снижается, что приводит к функциональной недостаточности системы микросомальных ферментов. К тому же, может снижаться метаболизм некоторых веществ, таких, как бензодиазепины, особенно, если одновременно вводится другое лекарство (например, циметидин), ингибирующее систему ферментов (цитохром Р-450), отвечающих за их метаболизм. В таких случаях время действия диазепама или мидазолама может существенно увеличиваться. Возрастное снижение печёночного кровотока ведёт к пролонгации клиренса плазмы многих анестезиологических веществ, к примеру, ацепромазина, морфина и лидокаина [8]. Кроме того, вещества, фармакокинетика которых предусматривает активацию в печени (феноксибензамин), могут быть неэффективными у пожилых пациентов со снижением её функции. Другие проблемы, связанные со снижением функции печени, включают увеличение времени свёртываемости крови, что создаёт риск кровотечения, гипопротеинемию и слабую регуляцию уровня глюкозы, что ведёт к гипогликемии и гипотермии.
Главная функция респираторной системы — оксигенация крови и удаление из неё углекислого газа. У людей множество факторов способствуют развитию у пожилых пациентов гипоксемии (снижение уровня О2 в крови) и гиперкапнии (повышение уровня СО2 в крови); некоторые из этих факторов были изучены на собаках. Лёгкие утрачивают эластичность с возрастом, и терминальные отделы бронхов закрываются уже при большем остаточном объёме воздуха, чем в молодом возрасте. В результате снижаются жизненная ёмкость и остаточная ёмкость лёгких. Более того, снижается перфузия крови в лёгких, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. У пожилых людей грудная клетка становится более ригидна, снижается сила респираторных мышц [17]. Если пожилым пациентам предстоит оперативное вмешательство под наркозом, эти факторы приобретают критическое значение. У пожилых людей уровень насыщения крови кислородом обычно снижен по сравнению с молодыми [22], хотя для пожилых собак это не было подтверждено [16]. Диаметр гортани и трахеи с возрастом увеличивается, в результате увеличивается и объём анатомического мёртвого пространства, что способствует удержанию углекислого газа [17]. Наконец, могут быть снижены защитные рефлексы глотки и гортани, что увеличивает вероятность возникновения аспирации под наркозом [25]. На это следует обратить особое внимание, поскольку у пожилых собак в ходе анестезии часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс [12].
Если в ткани поступает недостаточно кислорода, клетки начинают погибать. Это может не стать серьёзной проблемой, если орган имеет достаточные резервы, как у молодых животных. Однако для пожилых пациентов последствия могут быть серьёзными, причём не важно, присутствует ли хроническое заболевание данной системы, или же органы находятся в состоянии «возрастной нормы». Обычно этого достаточно, чтобы развилась острая сердечная или почечная недостаточность. Гиперкапния у животных обычно не выявляется, поскольку многие ветеринарные хирурги не занимаются измерением уровня СО2 в крови. Но гиперкапния проявляется в симпатической стимуляции. В результате возникает тахикардия, гипертензия и аритмия, а вследствие вазоконстрикции в почках, печени и кишечнике снижается скорость кровотока, что может привести к их острой недостаточности. Более того, из-за гиперкапнии развивается респираторный ацидоз, который, в свою очередь, вызывает угнетение работы миокарда, обычно маскируемое тахикардией до тех пор, пока эффект не станет терминальным. Контроль респираторной функции становится, таким образом, для пожилых пациентов жизненно важным. В целях предупреждения гипоксемии все пациенты, независимо от возраста, должны получать кислородную поддержку в течение операции и периода восстановления; преоксигенация также крайне важна. В окружающей среде воздух содержит 21% О2, что недостаточно для пациентов с угнетением дыхательной функции (провоцируемым практически всеми анестезиологическими препаратами). Дрожь в теле в восстановительном периоде увеличивает потребность в кислороде до 400%; и если эту потребность не удовлетворить, скорее всего разовьётся гипоксия миокарда и аритмия [15]. Степень гиперкапнии может быть снижена путём применения лекарств с минимальным воздействием на респираторную функцию, поддержания температуры тела и сведения к минимуму времени наркоза. Гиперкапнии также можно избежать, проводя искусственную вентиляцию лёгких, что имеет смысл, если предстоит длительная операция.
Подготовка пациента, безусловно, является важной частью анестезиологического протокола. У пожилых пациентов необходимо выявить все сопутствующие и предыдущие заболевания, должен быть проведён полный клинический осмотр, и особое внимание стоит уделить описанным выше системам. Желательно проводить повторные анализы крови и мочи несколько дней подряд, чтобы оценить клиническое состояние и выраженность заболеваний в динамике. Это также даст время скорректировать отклонения основных параметров перед наркозом. Минимальный набор анализов должен включать в себя:
У пожилых собак и кошек часто встречаются такие эндокринные заболевания как сахарный диабет и гипо- или гипертиреоидизм, поэтому для выявления этих патологий также следует проводить скрининг.
Многие пожилые животные, подготавливаемые к анестезии, получают лекарства от артритов, болезней сердечно-сосудистой системы, эндокринных и других болезней. Большинство препаратов перед анестезией должны приниматься в нормальном режиме. Однако некоторые лекарства могут взаимодействовать с анестетиками, что необходимо учесть и обратиться к надёжным источникам за подробной информацией [19]. Вот три примера таких взаимодействий:
Ограничивая питание пожилого животного перед операцией, необходимо давать ему воду вплоть до момента премедикации (15–20 минут до анестезии). Поскольку у многих животных есть проявления полидипсии или полиурии, такая практика помогает избежать дегидратации. По мнению автора, интравенозный катетер необходимо устанавливать всем пожилым пациентам. Жидкость необходимо давать животному в обычном режиме перед анестезией — особенно это важно для котов и собак с почечной недостаточностью, и такие животные должны получать жидкость интравенозно в течение как минимум 12 часов перед анестезией. Надо помнить, что к тому моменту, когда уровень мочевины в крови начинает подниматься, функция почек снижена уже на 75%. В ходе анестезии нужно подбирать жидкость, исходя из состояния пациента — чаще всего это будет раствор Рингера, но если у животного есть болезни сердца, ему следует подобрать жидкость с меньшим содержанием натрия. Если у животного нет признаков обезвоживания, адекватной скоростью вливания в ходе операции и послеоперационного периода будет 5–10 мг/кг/час. Регидратационная терапия должна продолжаться в послеоперационном периоде до тех пор, пока животное не начнёт есть и пить самостоятельно.
Наилучшим способом активной оксигенации будет кислородная маска со 100% О2 в течение 3–5 минут перед индукцией анестезии. При этом функциональное остаточное пространство в лёгких заполняется кислородом, что создаёт резерв на случай апноэ или угнетения дыхания в ходе анестезии. Однако если пациент сопротивляется одеванию кислородной маски, это может вызвать нежелательную стимуляцию симпатической системы, и маску в таком случае следует убрать. Если вы используете не новую кислородную маску и систему, тщательно промойте их, чтобы избавить от запахов анестезиологических препаратов. Можно также просто расположить источник кислорода поближе к носу животного, это поможет избежать лишнего стресса.
В любом случае, лучший метод проведения анестезии — тот, которым вы хорошо владеете. Описанные далее способы лучше пробовать сначала на молодых и здоровых пациентах.
Цели премедикации:
У пожилых пациентов лучше применять меньшие дозы седативных лекарств, способствуя снижению стресса перед операцией, без достижения глубокой седации [7]. Ацепромазин в низких дозах (0,01–0,02 мг/кг в/м) подходит большинству пациентов, не страдающих сердечными заболеваниями. Бензодиазепины (мидазолам 0,2 мг/кг в/м или в/в или диазепам 0,2 мг/кг в/в) обладают слабыми седативными свойствами у молодых пациентов, обычно оказывают от удовлетворительного до хорошего эффекта у пожилых, с минимальными респираторными и сердечными побочными эффектами. Нельзя давать котам диазепам перорально, потому что есть риск развития ятрогенной печёночной недостаточности [5]. Комбинация ацепромазина или бензодиазепина с опиоидами усиливает седативный эффект, что также вызывает небольшую предварительную аналгезию. Если животное раньше уже испытывало боль, эффект обезболивания станет очевидным преимуществом премедикации, поскольку снизит симпатическую стимуляцию, ЧСС, потребность миокарда в кислороде и риск аритмии.
Наиболее распространёнными опиоидами, применяемыми у собак и кошек, являются морфин, петидин, бупренорфин и буторфанол (таблица 1). Из них наиболее эффективным анальгетиком является морфин, и автор рекомендует его к применению в ходе анестезии при больших операциях, поскольку он также имеет неплохой седативный эффект. У бупренорфина наибольшая продолжительность действия, он тоже вызывает седацию и подходит для снятия умеренного болевого синдрома, особенно у котов. Буторфанол обладает коротким действием и слабым обезболивающим эффектом, однако он отлично подавляет кашлевой рефлекс и обеспечивает хорошую седацию. Петидин вызывает хорошую, хоть и кратковременную, аналгезию и умеренную седацию в комбинации с другими лекарствами.
Таблица 1. Особенности применения опиоидных анальгетиков у собак и кошек
| Препарат | Анальгетический эффект | Доза и путь введения | Время действия | Минусы |
| Морфин | Сильный | 0,1–0,2 мг/кг в/м | До 4 часов | Может вызывать рвоту |
| Петидин | Хороший | 3–5 мг/кг в/м | До 2 часов | Выброс гистаминов при в/в введении |
| Бупренорфин | От умеренного до хорошего | 10–20 мг/кг в/м | До 6 часов | Может снижать эффект морфина |
| Буторфанол | Слабый | 0,2–0,4 мг/кг в/м | До 1,5 часов | Слабое обезболивание |
Оптовые цены на лекарственные препараты Прайс-лист
